Author: КонсультантПлюс
Last saved by: jan

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 28
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
| личный прием

| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
| через многофункциональный центр
предоставления государственных 
и муниципальных услуг
| почтовая связь

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.,
рег. №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

(адрес места жительства)

(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия | | № | | ,

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

(дата выдачи)

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
| первичное свидетельство об установлении отцовства

| повторное свидетельство об установлении отцовства

| справку об установлении отцовства
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия ^1  

^1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

имя ^1  

отчество ^1  

дата рождения | « | | » | | | | г.
место рождения  

мать  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)

Отцом ребенка признан  
(фамилия, имя, отчество (при наличии)

После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия  

имя  

отчество  

место государственной регистрации ^2  

^2 Заполняется при наличии сведений.

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации ^2 | « | | » | | | | г.
номер записи акта ^2  

Документ прошу выдать в связи с ^3  

^3 Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».

Прошу указать следующие иные сведения  

Документ прошу выслать в  
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов 
гражданского состояния)

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)