Author: КонсультантПлюс
Last saved by: jan

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Форма № 23
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление принято | « | | » | | 20 | | г.
регистрационный №  

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения заявителя)

(адрес места жительства)

(контактный номер телефона)

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия | | № | | , |

(наименование органа, выдавшего документ)
	,

« | | » | | 20 | | г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ 
В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
Прошу внести исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:
1. | | № | | от « | | » | | | | г.
| (вид записи акта) | | | | | | | | |

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

в отношении  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении которого (которых) составлена запись акта)

1) | | исправить (изменить): с | | на | | ;
| (наименование изменяемого реквизита) |

2) | | исправить (изменить): с | | на | | ;
| (наименование изменяемого реквизита) |

3) | | исправить (изменить): с | | на | | ;
| (наименование изменяемого реквизита) |

2. | | № | | от « | | » | | | | г.
| (вид записи акта) | | | | | | | | |

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

в отношении  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении которого (которых) составлена запись акта)

Причина исправления/изменения:  

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

Документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

« | | » | | 20 | | г. |
(подпись)